Questionario pre visita

È già paziente del Prof. Luca Avagnina o della D.ssa Camilla Avagnina? È già paziente del Prof. Luca Avagnina o della D.ssa Camilla Avagnina? SI NO

Nome e cognome

Da dove chiama / scrive?

Per quale motivo?

Che dolore ha? Dove ha dolore?* Che dolore ha? Dove ha dolore?* *PiedeAncheSchienaGinocchio

Che tipo di problema? Che tipo di problema? *UnghiaCalliDuroniAlluce valgoVerrucheAltre patologie

Usa o ha già usato plantari? Usa o ha già usato plantari? SI NO

Ha dei referti da portare alla visita? Ha dei referti da portare alla visita? SI NO

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