Il Piede Geriatrico

Premesse e concetti chiave:

  • La vecchiaia non va considerata come sinonimo di malattia e/o invalidità
  • L’invalidità é tuttavia correlabile all’immobilità; da ciò si evince che la Mobilità é Vita, e dunque, la Vita é Movimento. L’anziano ha bisogno di aver fiducia nelle proprie capacità di camminare. I suoi nemici sono : atassia, cadute, affaticamenti, dolori.
  • Il Podologo ha dunque come obiettivi terapeutici geriatrici:
    – conservare la mobilità
    – ritardare la semimmobilità
    – impedire l’immobilità

Le malattie del piede sono riscontrabili pressochè a tutte le età, ma dopo i 60 anni ci ritroviamo tutto quanto abbiamo trascurato durante la vita.
Spesso infatti il piede ha sofferto per l’usura o per atteggiamenti scorretti causati dal dolore.
L’età, di per sé, non e’ una malattia. Tuttavia, determinati problemi tendono ad accentuarsi, più o meno in tutte le persone, con il passare degli anni. Ciò che si sopportava facilmente in gioventù (le fatiche o gli abiti anche scomodi per esempio) viene via via tollerato con maggior difficoltà. Si presenta una certa usura dell’organismo, che a volte degenera in vere e proprie malattie. Il piede non fa certamente eccezione. Anzi, in un organo estremamente esposto e continuamente usato se non addirittura affaticato si possono avvertire più facilmente che altrove i segni dell’età. Anche quando siamo immobili, in stazione eretta, i piedi continuano a lavorare mettendo in atto piccoli impercettibili mutamenti in tutto il corpo. I muscoli possono indebolirsi, soprattutto se non vengono sottoposti a continuo esercizio. I tendini si accorciano, generalmente a causa di scarpe che costringono a posizioni contratte, innaturali. L’ossatura può diventare fragile, in seguito all’insorgere di una decalcificazione (osteoporosi) generale oppure di microtraumi.

La circolazione rischia di diventare difficoltosa, specie se ci si muove poco e se le calzature non sono idonee. Facilmente i piedi diventano gonfi e dolenti.
Questo è il piede dell’anziano: una struttura dove il compenso ( inteso come possibilità di riduzione di una deformità) non è più possibile, dove l’elasticità non è piu d’aiuto e dove la stanchezza ha preso il sopravvento. Avete mai provato a consigliare a queste persone una soluzione chirurgica al loro problema? Le smorfie, gli sguardi sfuggenti, i sorrisi sornioni si susseguono in un carosello quasi divertente.
Il plantare in effetti dalla mia esperienza è risultato in più di un caso capace non solo di alleviare la sofferenza del pz. ma anche di assicurargli nel tempo un benessere fisico e mentale considerevoli.L’anziano presenta generalmente quello che si definisce in medicina “AVAMPIEDE COMPLESSO” ovvero una somma di grandi e piccole deformità la cui presenza diventa altamente limitante e invalidante.
Vanno ad aggiungersi a queste deformità problemi quali:

  • ARTRITE REUMATOIDE E MALATTIE REUMATICHE, che di frequente attaccano le articolazioni del piede
  • DISFUNZIONI DEL SISTEMA CIRCOLATORIO E PROBLEMI VASCOLARI, gonfiori e stancabilità di piedi e polpacci
  • PROBLEMI NEUROLOGICI
  • PROBLEMI METABOLICI

Le statistiche sono allarmanti; hanno disturbi ai piedi:
– IL 20% DELLE PERSONE SOTTO I 50 ANNI
– IL 42% TRA I 50 E I 60 ANNI
– IL 64% DEGLI ULTRASESSANTENNI
ogni lesione podalica, anche modesta, rischia di favorire uno stato gravitario e le sue conseguenze morbose che limiteranno la deambulazione
La maggior parte dei dolori all’avampiede nel paziente anziano sono dovuti ad alterato appoggio di una o più teste metatarsali.
Concorrono a creare i disturbi le alterazioni dei tegumenti plantari che, essendo elastici, assorbono gli urti e proteggono le strutture profonde e soprattutto capsulari.
La distrofia dei tegumenti può essere conseguente ad una aumentata sollecitazione locale e a microtraumi ripetuti, oltre che a altri disturbi metabolici (diabete), infiammatori (reumatismo), circolatori (arteriopatie), disendocrini (menopausa). La diminuita elasticità dei tessuti si manifesta solitamente con l’ipercheratosi; l’iperpressione e lo stimolamento dello scheletro sulle parti molli provocano scollamenti con comparsa di igroma: questo può organizzarsi in una borsa e se si infiamma dare origine ad una borsite.

Di fronte a queste alterazioni, di fronte sopratutto alla variabile risposta individuale a stimoli uguali, è importante affrontare questo disturbo con un’ortesi con lo scopo di diminuire la sintomatologia dolorosa, ma anche di ripristinare una fisiologica deambulazione.
Spesso è sufficiente modificare la ripartizione dei carichi per ottenere un effetto antalgico immediato, che talvolta può fare cambiare l’indicazione chirurgica.
In base alle mia esperienza, la patologia più frequentemente riscontrata nel piede geriatrico è la metarsalgia da cause biomeccaniche, ma devo premettere che le metatarsalgie da cause biomeccaniche, sono accompagnate spesso da disturbi del trofismo cutaneo e da alterazioni, in parte dovute alla causa della metatarsalgia stessa ed in parte anche alle condizioni circolatorie periferiche del paziente anziano.
Il trattamento conservativo di tali metatarsalgie con l’uso di ortesi plantari non deve essere limitato al trattamento primitivo.

Il loro impiego anche nel recupero post-operatorio e ancora nei tempi successivi può essere utile a consolidare i risultati dell’intervento chirurgico e, prevenire la recidiva nel tempo, ottimizzandone la meccanica podalica.
La prescrizione di un’ortesi plantare richiede tuttavia una comprensione chiara sulla funzione dinamica del piede ed alcuni concetti di base di biomeccanica.
Nel trattare le metatarsalgie, sia che si parla di metodi conservativi come ortesi plantari, sia che si parla di metodi invasivi chirurgici, non bisogna valutare il metatarso come unità singola. Per rendere l’intervento efficace, sarà fondamentale tenere presente tutto il piede ed in particolare tutta la cinetica dell’arto inferiore. L’avampiede va considerato in relazione alla meccanica del retropiede e a tutto l’arto inferiore.
Le metatarsalgie possono essere statiche e dinamiche.

Le forme statiche sono senza dubbio quelle più riscontrate nel paziente anziano e sono quelle in cui non si evidenza un alterato rapporto tra retropiede – gamba e avampiede – retropiede.
L’obiettivo del trattamento ortesico per questo gruppo è di compensare il piede riequilibrando la pressione sotto le teste metatarsali, sia che interessi un solo metatarso o la totalità dei metatarsi.
Le ortesi plantari hanno un’azione incontestabile nella maggior parte delle metatarsalgie statico-dinamiche dolorose.

Tutte le ortesi di ripartizione dei carichi hanno un’azione fisica passiva che gli permette di agire sui seguenti parametri:
Forza (F) Superficie (S) Tempo (T) di applicazione della forza sulla superficie. L’ortesi plantare è in grado di ridurre la pressione specifica e quindi ridurre il dolore nei seguenti modi:

  • 1) riducendo la Forza applicata istantanea
  • 2) riducendo il tempo in cui la Forza viene applicata
  • 3) aumentando la superficie (area) di appoggio

Ortesi di sostegno
Aiutano la stabilizzazione del piede in caso d’ipotonia muscolo-legamentosa.
L’ortesi di sostegno è indicata nelle metatarsalgie che si verificano nella menopausa e da sovraccarico plantare.
Si realizza con una barra retrocapitati che ha lo scopo di diminuire l’appoggio delle teste, sostenendo il collo dei metatarsali, soprattutto centrali. Questa barra deve essere abbastanza larga e soprattutto con l’inclinazione dei metatarsali.
Nelle persone più anziane usiamo l’orthmousse che è disponibile con diverse caratteristiche, indubbiamente più compressibile e quindi più tollerata dai piedi molto doloranti, con una atrofia del pannicolo cellulo adiposo plantare.
Quello che non è in grado di fare un ortesi è aumentare la resistenza dei tessuti salvo attraverso vie secondarie. Le ortesi plantari ridistribuiscono le forze applicate attraverso una azione fisica passiva e quindi riescono ad agire indirettamente riducendo gli stimoli.
Altre principali patologie podaliche da cui è affetto il piede geriatrico:

DESCRIZIONE CAUSE COSA FARE COSA NON FARE TRT
ALLUCE VALGO: deviazione esterna dell’alluce con grossolana tumefazione alla base e disturbi progressivi all’appoggio Fattori ereditari favoriti da calzature sbagliate Affrontare il problema prima che compaia dolore sotto la pianta del piede Continuare a calzare scarpe inadeguate Chirurgia nelle forme avanzate o scompensate
ALLUCE RIGIDO: rigidità dolorosa e progressiva dell’articolazione metatarso-falangea, accompagnata da progressiva tumefazione Fattori ereditari traumi, malattie infiammatorie e degenerative artrosi Affrontare il problema precocemente Sottovalutare il problema e attendere Fisioterapia in fase iniziale. Chirurgia in fase avanzata
DITA A MARTELLO:deformazione in flessione rigida delle dita del piede con contatto traumatico tra piede e calzatura. Fattori ereditari, calzature inadeguate, associazione con alluce valgo o altre deformità del piede Portare calzature comode con tacchi bassi Asportare le callosità Riabilitazione, trattamento chirurgico nei casi particolarmente gravi
NEUROMA DI MORTON:Violento dolore in prossimità del 3° e 4° dito, durante l’appoggio, spesso anche a riposo Di natura infiammatoria, meccanica, tumorale Consultare lo specialista temporeggiare Plantari, infiltrazioni, intervento chirurgico in fase avanzata
UNGHIA INCARNITA:Deformità dell’unghia e del letto dell’unghia associata a spiccata reazione infiammatoria dolorosa Predisposizione costituzionale, scarpe inadeguate, tacchi troppo alti Proteggere l’unghia dai traumi Tagliare le unghie troppo corte Asportazione radicale dell’unghia nei casi gravi

Il Podologo previene e cura tempestivamente tutte queste patologie podaliche, attraverso plantari, infiltrazioni, ortoplastie e
trattamenti podocutanei, e se in fase troppo avanzata con la chirurgia podoiatrica di minima.

CASI CLINICI:

  • 1: Donna, 69 anni, reumatica, lamenta plantalgie metatarsali specie sn, alluce valgo.
    Effettuati trattamento podologico, ortoplastia e terapia ortesica
  • 2: Donna anni 76, affetta da emiparesi sn con conseguente piede equino inverso, con avampiede addotto. Tiloma elodermico recidivante tra MTF 4° e 5°. podalgia costante digitale da sovraccarico localizzato antero esterno sia in statica che in dinamica.
    Trattamento podologico una volta ogni 2 mesi, ortesi plantari e calzature su misura

“PODOLOGIA NEL PIEDE GERIATRICO: Nuovi Orizzonti”

Premesse e concetti chiave:

  • A) La vecchiaia non va considerata come sinonimo di malattia e/o invalidità
  • B) L’invalidità é tuttavia correlabile all’immobilità. Da ciò si evince che la Mobilità é Vita, e dunque, la Vita é nel Movimento.
    L’anziano ha bisogno di aver fiducia nelle proprie capacità di camminare I suoi nemici sono : atassia, cadute, affaticamenti, dolori.
    Obiettivi terapeutici pedagogici geriatrici:
  • C) Il Podologo ha dunque come obiettivi terapeutici geriatrici:
    – conservare la mobilità
    – ritardare la semimmobilità
    – impedire l’immobilità

MOVIMENTO ED EQUILIBRIO
Sappiamo che, dal punto di vista muscolare l’ Equilibrio dipende dalla perfetta regolazione dell’attività tonica posturale. Essa assicura con il minimo dispendio energetico il posizionamento e mantenimento del corpo nel poligono di sostegno. Questo equilibrio può essere considerato come un sistema oscillatorio autotrattenuto, automatico dipendente dal buon funzionamento dei sistemi extrapiramidali e cerebrali. Tutto ciò ci porta consequenzialmente all’esame della relazione esistente tra gli appoggi plantari e i neurocaptori cutanei podalici.

Lo studio della propriocettività a livello dei polpastrelli delle dita e il ruolo di questi nell’Equilibrio é ancora poco conosciuta. Perciò la nostra esposizione sulla correlazione tra ortoplastie per il riposizionamento digitale e ortostatismo sarà ancora orientata maggiormente verso la biomeccanica che verso la podoneurologia. Tuttavia vogliamo rimarcare ancora che i veri responsabili di tutti i movimenti che descriveremo sono i sistemi extrapiramidale e cerebrale; la nostra attenzione si é dunque incentrata sul ruolo che essi giocano nella matrice dell’Equilibrio e del movimento.

In tale ottica sono interessanti dei richiami alle osservazioni di Vennin sul piede compensativo e piede compensatore negli sportivi corridori, da lui esposte al congresso mondiale a Londra nel Maggio 95.
Egli ha notato un angolo detto “mirato per M e N” delle tre dita centrali, variabile a seconda dell’inclinazione esterna o interna delle gambe e delle sue conseguenze sui piedi. Abbiamo applicato agli anziani ( anche non sportivi..!) questo principio associandolo nel contempo alle teorie di Neandle esposte in “Le comuni affezioni del piede” sulla funzione unica dei tre raggi intermedi nella “rieducazione” funzionale del resto del piede . Egli scrive: ” Le ortoplastie correttive digitali agiscono sulle strutture ossee interfalangee – mediotarsiche e sottoastragaliche, nonché sui muscoli estrinseci ed intriseci. “Riposizionando dunque le dita l’una in rapporto alle altre si agisce sulla larghezza e sul poligono di sostegno dei piedi e di conseguenza sulla statica globale.

A tal fine bisogna stabilire precisamente se la patologia digitale é causativa o adattativa. In tal senso esiste un test specifico per valutare l’eventuale efficacia e indicazione (riprese video) di tale tecnica E’ opportuno per meglio chiarire tali premesse fare alcuni schematici RICHIAMI DI FISIOPATOLOGIA DIGITALE PODALICA

  • A) I muscoli equilibratori delle dita sono:
    • 1) Estensore comune della dita : per prima falange e lieve per seconda e terza
    • 2) Flessore lungo e corto delle dita: per seconda e terza
    • 3) Interossei flessori: per prima – Interossei estensori: per seconda e terza falange
    • 4) Lombricali flessori: per primo – Lombricali estensori: per seconda e terza falange

Notare che le tre falangi delle quattro dita esterne sono soggette a leve muscolari. Quindi l’iperattività di una di questa leve rompe questi equilibri e il dito si modifica.

  • B) L’eziopatologia delle dita in griffe può essere di due tipi:
    • 1 – biomeccanica di origine estrinseca : scarpe
    • 2 – biomeccanica intrinseca: formula digitale – equinismo da avampiede convesso, piede cavo – alluce valgo
    • 3 – Infiammatoria: poliartrite reumatica – amiotrofia muscolare
  • C) Le forme cliniche di dita in griffe che possiamo osservare sono:
    • 1 – prossimale : tiloma sulla prima interfalangea
    • 2 – invertita: tiloma sulla seconda interfalangea
    • 3 – totale: tiloma sulla prima e seconda interfalangea
    • 4 – distale: tiloma sotto la terza falange
  • D) L’evoluzione del processo doloroso può prevedere 3 stadi
    • 1° stadio vizioso: l’equilibrio é rotto ma riducibile
    • 2° stadio di irriducibilità relativa: parti molli periarticolari e i muscoli retratti ma non fissati
    • 3° stadio d’irriducibilità totale:
    • 1 – modifica delle cartilagini di congiunzione in base alla Legge di Delpech
    • 2 – esostosi microtraumatiche per irritazione periostea
    • 3 – fenomeno artrosico con erosione cartillaginea e osteofitosi anarchiche
  • E) L’evoluzione del processo cutaneo comporterà:
    • 1 – iperkeratosi
    • 2 – keratoma nucleato (elodermia)
    • 3 – igroma
    • 4 – ipertrofia papillare (neurovascolare)
    • 5 – borsite
  • Il cui meccanismo formativo deriverà da:
  • 1 – iperpressione > avascolarizzazione > degenerazione tissutale > sclerosi tissutale
  • 2 – frizione > irritazione > accelerazione mitosi cellulare > sclerosi tissutale
  • B. : Il sovraccarico biomeccanico microtraumatico non é la sola causa le qualità del tessuto sottocutaneo quale microammortizzatore e ripartitore delle pressioni é altrettanto fondamentale Ecco perché i siliconi giocano un ruolo risolutivo in tal senso.

ESAME CLINICO FINALIZZATO ALL’ORTOPLASTIA

  • 1) tipo di deformazione : riducibile o no; prova sia in carico sia in scarico
  • 2) stato trofico della lesione e dei tessuti adiacenti
  • 3) valutazione dell’intensità del dolore:
    • – permanente alla marcia ma silente al riposo
    • – permanente alla marcia e a riposo
    • – permanente diurno e notturno.

PRINCIPI DI ORTOPLASTIA

Presupposti: l’ortesi deve essere specifica e amovibile.
Può avere funzione: protettiva o correttiva

  • 1) ortesi protettiva: decomprime la parte lesa; sopprime i microtraumi
  • 2) ortesi correttiva: utilizza le forze pressorie dorsali delle scarpe e quelle di reazione del suolo
    • a – sul piano sagittale per le dita in griffe
    • b – sul piano orizzontale per le angolazioni del 1° e del 5° raggio

Finalità: che sia il più sottile possibile e nel contempo il più voluminosa necessario.

Tipi di materiali per ortoplastie: elastomeri – lattici – idrocolloidi > A noi interessano qui solo i primi

Ricollegandoci al discorso iniziale di “vecchiaia – movimento – vita” Mc Arthur concluse:
“Giovane é colui che é capace di stupore e meraviglia.Come il bambino insaziabile, egli si domanda : e poi?Egli sfida gli avvenimenti e trova gioia nel gioco della vita. Voi siete giovani quanto é la vostra fede. Vecchi come il vostro dubbio. Giovani come la vostra speranza. Vecchi quanto il vostro abbattimento. Rimarrete giovani finché vi conserverete recettivi. Ricettivi a ciò che é bello, buono e grande. Recettivi a messaggi della natura, dell’uomo, dell’infinito. Essere giovani. Non é una questione di età.”

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