IL TRATTAMENTO ORTESICO DELLE PATOLOGIE PODODERMICHE

INTRODUZIONE
Tutte le alterazioni funzionali che si possono presentare al piede possono avere eziologie diverse, ma scopo di questo lavoro sarà di:

  • da un lato evidenziare come quasi sempre la componenti meccaniche sono predominanti nell’insorgenza e nell’aggravemento delle patologie pododermiche, e come il podologo possa agire PREVENTIVAMENTE e CAUSATIVAMENTE, (pur mantenendo chiara una visione globale che tiene conto delle svariate cause e delle fisiopatologie da adattamenti secondari), con mirati presidi ortesici estremamente personalizzati.
  • dall’altro evidenziare come il podologo grazie alla conoscenza della specifica ricerca scientifica podofarmaceutica possa ripristinare il normale trofismo cutaneo INVERTENDO il processo dermopatologico iperkeratosico, onicodistrofico o anche infettivo-virale.

Il trattamento delle dermatopatologie non va dunque assolutamente pensato in termini di semplicistiche exeresi o curettage. L’uso di ortesi plantari o digitali non dev’essere limitato al trattamento delle forme ormai divenute croniche. Il loro impiego nei tempi successivi alle prime exeresi, può essere utile a consolidare i risultati dell’intervento podologico e, prevenire la recidiva nel tempo, ottimizzandone la meccanica podalica. La ideazione e realizzazione di queste ortesi e di questi podofarmaci mirati richiede tuttavia una comprensione chiara sulla funzione dinamica del piede ed alcuni concetti di base di biomeccanica e fisiologia anche cutanea.

APPROCCIO DERMOBIOMECCANICO IN PODOLOGIA
Il dolore presente è dovuto a la pressione esercitata come reazione d’appoggio del terreno. La pressione è direttamente proporzionale alla Forza applicata ed indirettamente proporzionale all’area di applicazione La Forza applicata a sua volta è direttamente proporzionale alla massa e accelerazione del corpo. Il sintomo di dolore, si presenta quando l’equilibrio tra pressione applicata e resistenza dei tessuti si rompe

Questo accade fondamentalmente per due motivi:

  • 1) la pressione aumenta
  • 2) la resistenza diminuisce

Ultima nozione importante è il tempo.

Una pressione subcritica applicata nel tempo crea un stress sui tessuti che diminuisce la loro resistenza. Quindi non solo una pressione acuta istantanea può creare una metatarsalgia, ma anche una più debole ma applicata per un determinato periodo di tempo. Ciò significa che un integrale pressione-tempo può ben evidenziare il lavoro complessivo svolto su una determinata area di appoggio. Tale integrale non è valutabile attraverso una visita clinica. Per evidenziarlo è necessario eseguire un esame computerizzato del passo dove tale valore viene calcolato con l’apposito software.

L’ortesi plantare è in grado di ridurre la pressione specifica e quindi ridurre il dolore nei seguenti modi:

  • 1) riducendo la Forza applicata istantanea
  • 2) riducendo il tempo in cui la Forza viene applicata
  • 3) aumentando la superficie (area) di appoggio

Quello che non è in grado di fare un ortesi è aumentare la resistenza dei tessuti salvo attraverso vie secondarie. Le ortesi ridistribuiscono le forze applicate attraverso una azione fisica passiva e quindi riescono ad agire indirettamente riducendo gli stimoli. Nel trattare le pododermatologie una delle cause che può portare ad un insuccesso sta nel trattare il sintomo e non la sua causa.

Le forme dinamiche sono quelle in cui si presenta clinicamente un alterato rapporto tra retropiede-gamba e avampiede-retropiede. La ragione per cui le definiamo dinamiche è legata al fatto che il danno, e di conseguenza la sintomatologia, si accentua durante la fase terminale di midstance e quella di propulsione. In questo momento si crea un contrasto tra la cinetica del piede e la cinetica dell’arto inferiore che crea instabilità articolare e forze di torsione.

L’obiettivo del trattamento ortesico in questo caso è non quello di trattare il sintomo ma quello di compensare l’intera biomeccanica del piede. Naturalmente il piede sarà trattato ortesicamente in funzione della sua correggibilità Quando però la situazione osteoarticolare sottostante le lesioni iperkeratosiche o ungueali risulti rigida e/o non correggibile si ricorrerà a ortesi di tipo esclusivamente compensativo. Fondamentale nei trattamenti podologici ortesici sarà la scelta della calzatura. La calzatura dev’essere predisposta per l’ortesi plantare o digitale e dovrebbe essere dotata di una soletta rimovibile che lasci lo spazio necessario. per accomodare tutti i difetti presenti a livello digitale.

APPROCCIO NEURODERMATOLOGICO IN PODOLOGIA
Un recente studio clinico dimostra che le alterazioni cutanee del piede, quali ad esempio le ipercheratosi influiscono negativamente sulla qualità di vita dei pazienti, in particolare anziani, limitandone fortemente la libertà di movimento e l’autonomia personale (Benvenuti et al., 1995). Le problematiche ipercheratosiche del piede sono ancora erroneamente considerate, sia dalla maggior parte della gente che in ambiente medico, come un fastidioso problema estetico, e non come un importante fenomeno indicatore di problematiche complesse connesse, ad esempio a patologie sistemiche, come è ormai assodato per le ipercheratosi che caratterizzano il piede diabetico neuropatico e che sono predittrici di possibili siti di ulcerazione.

Inoltre, che la composizione cutanea in lipidi a livello di cute secca e ipercheratotica sia alterata, con particolare riferimento alla componente ceramidica, è noto. L’approccio podofarmacologico topico può pertanto aiutare a risolvere segni e sintomi, e a correggere le alterazioni in atto. Quando un paziente si affida alle cure del Podologo per la presenza di ipercheratosi cutanee, in forma di callo o di inspessimenti di altro genere, il sintomo più comunemente riferito è il dolore. Anche l’area cutanea circostante il callo non è “normale”, essendo frequentemente dolente e arrossata, “infiammata”. Un problema apparentemente epidermico, come ad esempio un callo, si accompagna pertanto ad un’alterata sensazione nervosa -il dolore- e ad un’alterata funzionalità microcircolatoria – aumenta la permeabilità capillare e la pelle si arrossa.

La pelle del piede è quindi molto più di una semplice barriera tra mondo esterno ed interno all’organismo. La pelle del piede è lo specchio dello stato di salute generale, in cui i massimi sistemi di regolazione dello stato di salute – il sistema nervoso, immunitario e vascolare- sono strettamente collegati e interdipendenti, ma soprattutto, perfettamente coordinati. Ogni qualvolta questo coordinamento si discosta dall’equilibrio, perchè uno qualunque dei componenti risulta troppo sollecitato e quindi iperattivato, tutto l’equilibrio cutaneo risulta compromesso.

Quando sul piede si applica uno stimolo meccanico derivante da vizi posturali e/o alterazioni della colonna, o da alterate distribuzioni di carico sulla pianta del piede, o ancora, quando lo stimolo non fisiologico è costituito, o da alterazioni nervose e/o vascolari dovute a patologie pregresse o in corso (diabete, insufficienza venosa cronica, ipertensione, iperlipidemie, etc.), insomma, qualunque sia lo stimolo applicato, ne deriva una sovrastimolazione a cascata dei cheratinociti epidermici verso le strutture del derma e il mastocita, e viceversa. Qualunque sia lo stimolo applicato, e indipendemente dalla struttura cutanea che per prima risulta sovrastimolata, tutte le altre strutture dermo-epidermiche saranno a loro volta sovrasollecitate, si scosteranno dall’equilibrio, e la cute ne risulterà pertanto alterata. Definiremo pertanto il callo un tipico esempio di “parafisiologia”, cioè quella manifestazione cutanea clinicamente rilevabile che si discosta dalla normalità, perchè è segno della perdita del normale controllo dermoepidermico.

Una manifestazione parafisiologica necessita sempre e comunque di opportuni interventi mirati a ripristinare l’equilibrio alterato, a rimuovere i segni e sintomi presenti e, soprattutto, a prevenire e contrastare eventuali progressioni e complicanze. E’ noto nella pratica podologica che, qualora anche lo stimolo negativo che ha indotto l’instaurarsi di un’ipercheratosi venga rimosso, come nel caso dell’applicazione di un’ortesi e dell’ablazione del callo, la cute rimane ancora in uno stato “parafisiologico”. Tanto è vero che l’ipercheratosi può riformarsi e il dolore persistere. Talvolta succede che il dolore venga riferito anche in assenza apparente di disordini di cheratinizzazione, o in presenza di ipercheratosi assai più contenute per estensione e spessore rispetto alle precedenti.
Questo significa che quando la cute ha perso il suo controllo fisiologico, stimoli via via meno intensi sono sufficienti ad ottenere risposte epidermiche e/o dolorifiche invece più intense. In altri termini, la soglia di attivazione cutanea si abbassa: la cute risulta sempre più sensibile e vulnerabile agli insulti. Tutto questo dipende dal fatto che il mastocita, a seguito di una iper-attivazione e nonostante lo stimolo primario sia rimosso, mantiene un livello di attivazione non fisiologico, tendendo quindi a rispondere con forza via via crescente a stimoli applicati alla cute del piede di intensità invece progressivamente minore.

In condizioni di equilibrio omeostatico tissutale, i livelli di NGF derivanti nel tessuto dal mastocita e il livello di degranulazione mastocitaria sono quelli ottimali per garantire una reattività tissutale e una soglia di sensibilità nocicettiva nella norma. A livello tissutale, l’NGF viene prodotto dai mastociti e immagazzinato all’interno dei granuli, e liberato nel tessuto in grandi quantità quando i mastociti iperdegranulano perchè iper-reattivi in risposta ad uno stimolo negativo. E’ stato infatti dimostrato che i livelli di NGF locali e circolanti aumentano notevolmente in corso di infiammazione.

L’NGF liberato esercita una pletora di funzioni: richiama in loco altri mastociti, contribuendo ad aumentare lo stato di iper-reattività tissutale, sensibilizza i mastociti a rispondere più velocemente in presenza di stimoli potenzialmente negativi, attrae e richiama i granulociti dal sangue nel tessuto, sensitizza le fibre che veicolano le sensazioni dolorifiche, al punto tale da indurre una maggiore sintesi di neurotrasmettitore a livello del corno dorsale del midollo spinale. In pratica, è l’NGF che coordina le attività nervose, vasali e immunitarie a livello locale, avvalendosi del mastocita, che per la sua peculiare posizione anatomica in prossimità dei vasi e dei nervi, ed essendo esso stesso cellula immunocompetente, funziona come effettore rapido ed efficace.

Quando il tessuto è sovrasollecitato, come ad esempio in corso di onicocriptosi, i livelli di NGF tissutale aumentano sensibilmente, perchè è aumentata sensibilmente l’attività degranulatoria del mastocita. In questa condizione di potenziale danno tissutale, il tessuto produce una particolare classe di sostanze, note come aliamidi, che legandosi specificatamente al mastocita iper-reattivo mediante appositi siti di riconoscimento, ne correggono gli eccessi di attività, controllando così anche i livelli di NGF liberato. Questo meccanismo fisiologico di modulazione del tono degranulatorio mastocitario, è noto nella letteratura scientifica come meccanismo ALIA. Grazie al meccanismo ALIA, e alla produzione tissutale di aliamidi, è possibile ripristinare la reattività mastocitaria fisiologica e il ritorno alla norma.
Ma quando lo stimolo negativo applicato al tessuto è più forte della capacità di reazione e controllo del tessuto, cioè quando l’iper-reattività tissutale corre più veloce della capacità tissutale a produrre aliamidi in quantità sufficienti a ripristinare la normale attività mastocitaria, i livelli di NGF tissutale e il grado di attività mastocitaria rimangono eccessivi, determinando uno stato di iper-reattività permanente, l’attivazione di una memoria tissutale e il permanere di fenomeni iperalgici. In queste condizioni, lo sviluppo e la progressione di eventi infettivi è fortemente facilitato, come maggiore rimane l’incidenza dei fenomeni di ricorrenza.

Ad esempio, nel caso dell’onicocriptosi, soprattutto se complicata dalla presenza di granuloma periungueale con sovrainfezioni secondarie, le possibilità di intervento nelle mani del Podologo sono molteplici e differenziate. Sarà infatti necessario controllare lo stimolo di partenza attraverso interventi di rieducazione ungueale o di ortoplastia che risolvano il permanere di sollecitazioni negative al tessuto. Sarà quindi opportuno associare un intervento più squisitamente “dermatologico”, mirato a ristrutture il letto ungueale e i tessuti periungueali, per favorire il ripristino della compattezza del tessuto epidermico, e per contrastare attecchimento e progressione delle cariche microbiche di superficie. Attraverso il controllo della iper-reattività tissutale, mediante ad esempio aliamidi per uso topico, sarà possibile controllare e contrastare i fenomeni iperalgici e le ricorrenze.

CONCLUSIONI
L’ortesi plantare nel trattamento della maggioranza delle patologie dermiche o ungueali ha un ruolo da non sottovalutare rispetto ad un trattamento invasivo chirurgico o a un semplice trattamento di curetage podologico.
Le sue indicazioni riguardano tutte le forme meccaniche in cui l’ortesi è in grado di risolvere il dolore correggendo o compensando la patologia in atto e, allo stesso tempo, soddisfare le esigenze di calzata del paziente..
Il successo del trattamento ortesico necessità innanzi tutto di un accurato esame clinico e strumentale. Quest’ultimo non deve più prendere in onsiderazione solo la fase statica dell’ortostatismo (podoscopio) ma deve valutare accuratamente tutti gli eventi della fase dinamica.

La conoscenza delle leggi della fisica, della biomeccanica del piede e della deambulazione, nonchè le proprietà dei molteplici materiale a disposizione per la realizzazione di ortesi permetterà all’ortopedico, e al podologo quale completo, di risolvere con maggior frequenza le patologie meccaniche inerenti al piede con mezzi non invasivi.
Inoltre La conoscenza precisa di podofarmaci ad uso topico contenenti aliamidi, quali ad esempio preparati a base di Adelmidrol, permette al podologo universitario di agire in contemporanea sul controllo della iper-reattività tissutale e sul ripristino di una soglia di sensibilità fisiologica ottenendo così un efficacissimo trattamento sinergico che va ben al di là dello storico trattamento di curetage…

trattamenti piedi

PRINCIPI DI TRATTAMENTO PODOLOGICO:

Il trattamento non chirurgico dell’Ipercheratosi, delle Verruche e delle Patologie Ungueali è ciò che da sempre caratterizza il lavoro del podologo.

IPERCHERATOSI
Il termine di Ipercheratosi indica, genericamente, un ispessimento dello strato corneo dell’epidermide; può riconoscere diverse tipologie e sedi di insorgenza in base alle quali possiamo distinguere:

  • l’Heloma, nelle varietà duro o molle, caratterizzato da un’area circoscritta di I. con nucleo centrale traslucido (corno) a sede variabile,
  • – il Tiloma, nelle varietà localizzato o diffuso, che non presenta nucleo centrale a localizzazione sempre plantare,
  • – l’Ipercheratosi neurovascolare o vascolare che si manifesta con la protrusione dal derma di terminazioni nervose e/o capillari, nell’Ipercheratosi stessa.

Eziopatogenesi

La genesi dell’Ipercheratosi riconosce diverse cause:

  • Stress meccanico
  • Alterazione dell’omeostasi cutanea locale e/o dismetabolica (alterazione della triade immuno-neuro-vascolare locale)
  • Infettiva (agenti virali, batterici, micotici)

Trattamento

Prevede sempre un inquadramento generale della patologia del piede di cui l’Ipercheratosi è espressione, non basta togliere il callo…L’Ipercheratosi va trattata quando diviene sintomatica o, a scopo preventivo, nel caso contribuisca all’aumento della pressione sulle strutture sottostanti specie in malattie a rischio (diabete). Il moderno trattamento podologico prevede, previo attento esame anamnestico e obiettivo, la rimozione dell’Ipercheratosi, la medicazione, il trattamento ortesico ed, infine il follow-up.

Nell’Esame amnestico si fa particolare riferimento alle patologie sistemiche di rilevanza podologica (diabete, insufficienza vascolare periferica, neuropatia) oppure ad episodi traumatici a carico dell’arto inferiore e del piede. L’Esame obiettivo si costituisce di due fasi distinte: una generale morfo funzionale in cui il piede viene valutato sia in scarico (catena cinetica aperta), sia in ortostasi e nella marcia (catena cinetica chiusa), ed una locale volta a valutare dimensione, morfologia, spessore e densità della lesione quali indicatori del tipo di sollecitazione responsabile (compressione, tensione, taglio o torsione). La rimozione dell’Ipercheratosi consiste nell’exeresi dello strato corneo superficiale ed nell’enucleazione del corno, se presente. Elementi cardine di questa fase sono:

  • 1) la corretta scelta di bisturi o sgorbia a lama concava di misure variabili in funzione della dimensione della lesione, e della sua ubicazione
  • 2) la rimozione del tessuto ipercheratosico con lama che agisce tangenzialmente al piano cutaneo avendo l’accortezza di mantenere la cute in tensione durante la rimozione,
  • 3) l’enucleazione del corno, quando presente e allo stadio più precoce possibile, cercando di asportare tutte le cellule paracheratinizzate e di non ledere i tessuti circostanti, onde evitare soluzioni di continuo, possibile origine di sovrapposizioni infettive.

La Medicazione può precedere o seguire la rimozione dell’Ipercheratosi. Prima della rimozione può essere utile l’uso di una medicazione che faciliti l’azione del bisturi come ad esempio un cheratolitico, da utilizzare sotto stretto controllo del Podologo e mai come automedicazione vista la facilità di recare danno agli strati cutanei perilesionali e più profondi; per l’Heloma molle interdigitale si può usare una soluzione di Nitrato d’Argento al 20% seguita dall’enucleazione. Dopo l’intervento podologico la medicazione fornisce alleviamento della sintomatologia e protezione durante la fase di guarigione cutanea.

La scelta del medicamento dipende dalle condizioni della cute in particolare dal fatto che questa si presenti umida o secca. Per la cute umida si utilizzano astringenti quali Acido Salicilico al 3%. Per la cute secca sono da utilizzare sostanze ad azione emolliente, dalla Lanolina ai composti dell’Urea (agisce sui legami della Cheratina e tende ad aumentare l’umidità), che ammorbidiscono la cute. Nel caso poi di un Heloma duro con tendenza alla recidiva può essere utile, dopo l’enucleazione, cauterizzare la cavità formatasi con agenti caustici quali Acido Salicilico al 30% in paraffina bianca da lasciare in situ per circa una settimana e rimuovendo poi il tessuto macerato con un bisturi. Il trattamento ortesico si avvale di sussidi podologici (ortesi digitali o plantari) costruiti su misura e personalizzati per ciascuna situazione soggettiva.

Le ortesi espletano funzioni di correzione e/o protezione variabili a seconda:

  • della localizzazione della lesione,
  • della scelta dei materiali (feltri, in lattice, siliconi ed altro),
  • dello spessore e della forma del manufatto,
  • dell’omeostasi cutanea locale,
  • dell’eventuale sovrapposizione di altre patologie,
  • della compliance del paziente.

Da evitare l’uso di materiali che comportino peggioramento delle condizioni locali quali complicanze infettive, batteriche e micotiche o superfici abrasive lesive. Il follow-up è volto ad accertare i progressi conseguiti e sostituire, modificare o mantenere, a seconda degli obiettivi preposti e dei risultati ottenuti, le misure terapeutiche adottate.

VERRUCA
La Verruca è una lesione piuttosto comune che interessa il piede in varie localizzazioni, ma, prevalentemente, a livello plantare: può essere singola o multipla e presentarsi in diverse forme quali Verruca Volgare, Emorragica, Vegetativa, Gigante. Il trattamento prevede anche l’eventuale l’azione sinergica, in casi gravi e “sistematici” del podologo con il medico specialista.

Eziopatogenesi
E’ causata da infezione sostenuta da virus della famiglia “Papova Virus”, interessa l’1-2 % della popolazione, maggiormente i bambini.

Diagnosi e Clinica
La diagnosi è essenzialmente clinica con possibilità di averne la conferma per mezzo di esami di laboratorio. L’aspetto della Verruca non è molto dissimile da quello di una Ipercheratosi per cui appare utile evidenziare i principali elementi di diagnosi differenziale:

  • – la Verruca presenta, sulla sua superficie, dei puntini “nerastri” (capillari trombizzati) assenti nell’Ipercheratosi,
  • – sulla sua superficie la Verruca perde la normale tramatura dei dermatoglifi che, invece, è conservata nell’Ipercheratosi,

La localizzazione offre ulteriori spunti:

  • – l’Ipercheratosi interessa prevalentemente i punti di carico mentre la Verruca non necessariamente,
  • – la Verruca è, quasi sempre, monolaterale e, se bilaterale, solo eccezionalmente l’ubicazione è speculare nei due piedi come nell’Ipercheratosi.

Dal punto di vista clinico, mentre nell’Ipercheratosi il dolore è evocato dalla pressione perpendicolare alla lesione, nella Verruca questo si esacerba alla pressione laterale. Infine, mentre nella Verruca l’incisione tangenziale determina sanguinameno, nell’Ipercheratosi l’incisione correttamente eseguita non provoca nessun sanguinamento.

Trattamento
La Verruca, in qualunque forma e localizzazione, va trattata tempestivamente, anche se asintomatica, per evitare il propagarsi del virus nella stessa persona o in altri soggetti. Non esistendo farmaci antivirali specifici, il trattamento consiste nel distruggere o rimuovere le cellule che ospitano il virus: il Podologo può eseguire un medicazione oppure agire direttamente scarnificando l’epitelio corneificato che perimetra e ricopre la Verruca seguito da trattamenti topici ad azione cauterizzante.La rimozione, inizia con la preparazione della zona interessata asportando il tessuto ipercheratosico presente al fine di esporre la lesione e favorire l’azione degli agenti utilizzati. La scelta dell’agente dipende da fattori quali la sede della lesione, il numero e il diametro delle Verruche presenti, lo stato della cute, le condizioni circolatorie e neuropatiche, la disponibilità del paziente e la sua età.

Le sostanze impiegate sono numerose, dal più usato Acido Salicilico, all’Acido Monocloroacetico, Acido Nitrico, al Nitrato d’Argento ed altro ancora. Le preparazioni a base di Acido Salicilico (all’11% in veicolo colloidale o in gel, al 26% in base acrilica, dal 40% al 60% in paraffina bianca semisolida) disgregano la cheratina e facilitano la rimozione; lo si può associare al Cloralio Idrato al 5%, per ottenere un effetto analgesico e a minime quantità di Acido Monocloroacetico, per aumentarne l’azione.

L’Acido Monocloroacetico, come l’Acido nitrico usato da solo in soluzione satura, viene applicato attraverso un bastoncino a punta sottile ponendo attenzione ai mutamenti di aspetto della Verruca che assume, progressivamente, un aspetto “spugnoso”. La matita di Nitrato d’Argento al 70% è utilizzata con buoni risultati; è impiegata anche per fornire una efficace barriera sull’immediata periferia della Verruca nel corso di medicazioni con altri agenti per impedire il loro propagarsi ai tessuti adiacenti.
Tutti questi agenti necessitano di attenzione nell’uso clinico in quanto tendono a diffondere ai tessuti perilesionali e perciò risulta utile il mascheramento del tessuto sano vicino con una medicazione; si può usare una garza a maglia spessa con un foro di dimensioni minori di quelle della Verruca, attraverso il quale si applica il medicamento ricoprendo poi con una benda autoadesiva idrorepellente; a questo punto si utilizza una imbottitura cavitata per alleviare il dolore fissata con un cerotto all’Ossido di Zinco; tale medicazione è mantenuta in sede per circa una settimana.
Nella visita di controllo si rimuove il tessuto necrotico per mezzo di un bisturi; potrà esitare un’ulcera da medicare per garantire la riparazione. Esistono altri tipi di trattamento, associati o alternativi a quelli descritti, quali la crioterapia, l’uso di laser, il currettage podoiatrico, ed altri ancora.

PATOLOGIA UNGUEALE
Con il termine di Onicopatie si fa riferimento ad un gruppo di patologie che possono interessare il Complesso Ungueale in toto oppure solo in alcune delle sue parti. Dal punto di vista diagnostico, l’Onicopatia può presentarsi come unica manifestazione patologica, come espressione di una patologia di diversa natura (es. psoriasi),o essere collegata a patologie latenti ma predisponenti (es. paronichia in diabete potenziale). Le patologie ungueali contemplano un iter diagnostico comune (anamnesi, esame obiettivo, esami strumentali e/o di laboratorio) e specifici trattamenti legati alle singole onicopatie.

L’anamnesi prende in esame dati cronologici, personali, occupazionali, familiari e farmacologici. Nell’esame obiettivo l’unghia va esaminata, in tutte le sue componenti, possibilmente alla luce del sole per evitare riflessi (può essere utile osservare il dito ponendolo sopra una fonte di luce artificiale), priva di sostanze applicate localmente sulla lamina, detergendo quest’ultima con un solvente tipo alcool; se così non si rilevano alterazioni in superficie, si tratterà, con ogni probabilità, di un processo profondo. Il paziente durante l’ispezione, deve mantenere le dita rilassate per non alterare l’emodinamica del letto ungueale modificando l’aspetto dell’unghia;

nel caso in cui sia presente una alterazione della pigmentazione, se effettuando una pressione sulla punta del dito questa scompare, la manovra palesa un problema vascolare mentre, se diviene più evidente, significa che l’anomalia è all’interno della lamina ungueale. Qualora lo specialista lo ritenga opportuno possono essere indicate indagini strumentali e/o di laboratorio quali radiografie, esame microscopico, biopsia della struttura ungueale interessata, culture per miceti e/o batteri. Le patologie di più frequente riscontro podologico sono:

Involuzione.
Si presenta con un incurvamento abnorme e profondo del margine mediale e/o laterale della lamina ungueale verso il letto ungueale con conseguente riduzione dell’apporto ematico al letto stesso che si può accompagnare o meno a dolore alla pressione. Può interessare tutte le dita ma per lo più il primo e può essere di forma congenita oppure acquisita (da compressione o da malnutrizione). Per ciò che concerne il trattamento, nei casi minori è sufficiente il corretto taglio dell’unghia, l’uso di calzature idonee, e quello di uno stuello in cotone incuneato tra margine dell’unghia e piega cutanea; nei casi più gravi, si può adottare un tutore ungueale lega di titanio, che vada ad applicare una trazione in alto e verso l’esterno sui margini involuti dell’unghia correggendone l’inclinazione, o in materiale sintetico, che eserciti una forza elastica su tutta la lamina. Il tutore va mantenuto in sede finche la condizione patologica non sia risolta misurando i progressi con un compasso o calibro.

Onicocriptosi (unghia incarnita)
In questa patologia una spicola ungueale o, addirittura, il margine ungueale penetra nella parete ungueale perforando il solco ungueale e producendo una ferita; questa viene colonizzata da batteri e/o miceti con conseguente processo infiammatorio e sovrapposizione infettiva paraungueale (paronichia). Il dito si presenta tumefatto, con cute arrossata, tesa e lucida; in corrispondenza della lesione è presente essudato purulento e abbondanza di tessuto di granulazione che sconfina sulla lamina ungueale. Il dolore, sintomo costante, viene esagerbato dalla digitopressione.

Localizzazione elitaria è al primo dito. Può essere congenita, morfologicamente malformata, oppure acquisita (da ipercompressione, taglio errato dell’unghia, iperidrosi). Il trattamento consiste nel rimuovere l’elemento irritante (spicola) o nel restituire un corretto andamento ai margini dell’unghia. Nel primo caso, irrorrato il solco con soluzione fisiologica, si ispeziona il margine dell’unghia con una sgorbia fissa della misura corretta, esercitando una certa trazione sulla faccia laterale/mediale del polpastrello al fine di facilitare l’operazione. In questo modo è possibile evidenziare la spicola e rimuoverla con una tronchesina retta ed una pinza. Quindi, conclusa la rimozione, si medica con un antisettico e si isola per favorirne il drenaggio, e terminando ricoprendo il tutto con una garza tubolare. E’ utile proteggere la zona interessata con una Ortesi che prevenga lo svilupparsi di pressioni nocive. Seguono medicazioni di controllo ad intervalli crescenti.

Nel caso in cui i margini penetrino nella parete ab initio si può intervenire con una tronchesina retta e rimuovere il margine fino alla radice; l’intervento è doloroso ma foriero di precoci e buoni risultati. In alcune circostanze, quando il trattamento conservativo fallisce, è necessario intervenire chirurgicamente. Esistono vari interventi podoiatrici cruenti che mirano all’avulsione parziale o totale dell’unghia e possono essere associati a distruzione parziale o totale della matrice; tra questi ricordiamo, per i buoni risultati ottenibili, la Fenolizzazione (dopo la rimozione della parte di unghia incriminata, si applica il fenolo liquido alla porzione di matrice ungueale che si vuole eradicare).

Onicogrifosi. (Unghie ad artiglio)
Si configura come un’ipertrofia e deformazione dell’unghia con caratteristico aspetto a corno di montone causato da una non omogenea crescita dell’unghia sui due lati. L’unghia si presenta scura e spesso dolente per il conflitto con la calzatura. Può interessare tutte le dita ma per lo più il primo e si presume sia dovuta ad un danno della matrice ungueale di origine traumatica. Il trattamento è esclusivamente conservativo anche se prima della comparsa del podologo si ricorreva anche alla terapia chirurgica evalsiva. L’unghia va riportata ad uno spessore ed una forma normale attraverso l’uso di un micromotore o di una turbina con la sola attenzione di non esercitare una eccessiva trazione sui tessuti molli sottostanti.

Onicauxi o onicosi (unghia ipertrofica)
E’ un abnorme ispessimento dell’unghia in tutta la sua lunghezza che si presenta di colore bruno-giallastro con i solchi ungueali aumentati in larghezza. Può interessare tutte le dita ed essere dovuta ad un danno permanente della matrice ungueale causato da traumatismi ripetuti, onicomicosi, disturbi sistemici, ecc. Il trattamento consiste nel ridurre lo spessore come per l’onicogrifosi, e allentare la pressione sulla matrice ungueale.

Onicofosi.
Si caratterizza per una ipercheratosi dei solchi ungueali sia in tutta la loro lunghezza, sia in un dato punto tale da determinare tumefazione e flogosi degli stessi; nelle forme più importanti risulta assai dolorosa. Può interessare tutte le dita ed essere causata da taglio errato dell’unghia o da una compressione laterale da parte della calzatura o di un dito adiacente. Il trattamento consiste nella rimozione dell’ipercheratosi con sgorbia, nell’applicazione di un antisettico astringente e di uno stuello di cotone sterile inserito tra margine ungueale e parete. Utile la confezione di ortesi per separare le dita nel caso di un conflitto interdigitale.

Onicomicosi.
E’ un’infezione di origine micotica del letto e della lamina ungueale. Quest’ultima si presenta ispessita, fragile, di colore brunastro e va a ricoprire uno strato poroso e friabile di materiale giallastro. Il processo può avere progressione prossimo-distale o disto-prossimale e può interessare tutte le dita. Il trattamento podologico consiste nel preparare l’unghia alla medicazione con antimicotico locale si assottiglia la lamina e si rimuove la porzione di unghia compromessa. I tempi di guarigione sono lunghi ma senza tale preventivo lavoro, qualsiasi applicazione medicamentosa non ha senso e non da risultati.

Altre forme.
L’unghia può essere soggetta ad altre patologie meno frequenti e di rilevanza non solo podologica le più importanti delle quali sono:

  • le Unghie Ippocratiche: aumento dell’incurvatura longitudinale che si estende sull’apice del dito, sintomo di affezione polmonare;
  • le Linee di Beau: creste e doccie trasversali alla lamina dovute a crescita intermittente della matrice, secondarie a malattie cardiache;
  • l’Onicoatrofia: ritardo di crescita fino alla caduta, sintomo di malattie debilitanti, dermopatie e senescenza;
  • l’Onicoressi: unghie fragili con increspatura longitudinale pronunciata, indicative di anemia o patologia reumatica;
  • la Coilonichia o Celonichia: unghia che perde la curvatura convessa e assume quella concava, secondaria a stato carenziale;
  • Paronichia e Onichia: processi infiammatori che interesano in vario modo le strutture ungueali;
  • l’Onicolisi e l’Onicomadesi: progressiva separazione della lamina ungueale dal letto con diversa evoluzione, dovuta ad insufficienza circolatoria periferica.

In questi casi il paziente viene inviato dal medico specialista e l’azione del podologo si esprime nel corretto taglio dell’unghia, nella apposizione di una medicazione e nella realizzazione di una ortesi protettiva.

CONCLUSIONI
L’obiettivo principale di ogni trattamento podologico è quello di ripristinare, per quanto possibile, le condizioni normali del piede eliminando o riducendo la noxa patogena in primis, sia soprattutto ripristinando la corretta fisiologia? Esso è raggiungibile purché il management sia pianificato e messo in pratica per un periodo di tempo adeguato; le misure episodiche e momentanee palliative sono, quasi sempre, inefficaci e tendono a ripetersi all’infinito. Il podologo, primo referente del paziente, può, in base alla patologia, operare autonomamente (come nel caso dell’ipercheratosi), oppure in sinergia con il medico specialista (come nel caso della verruca), o, ancora, inviare il paziente direttamente dallo specialista quando la sintomatologia evidenzia un problema più ampio di competenza medica (come nel caso di un’onicoressi).

Altro compito del podologo, non meno importante dei precedenti, è l’educazione del paziente, quale medicina preventiva, svolgendo un adeguata informazione affinchè esso non consideri il piede come una semplice appendice della quale accorgersi solo in caso di sintomatologia, nonché istruirlo ad una corretta igiene, ad una osservazione attenta ad ogni mutamento dell’aspetto abituale del piede e ad uno adeguata scelta delle calzature.

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