POSTURA E TERAPIA ORTESICA PLANTARE NEL TRATTAMENTO DELLA IVC

La vita è movimento…
Tutte le condizioni parziali o totali di ipertonia o ipotonia creano una alterazione circolatoria. Disflessioni ed disestensioni croniche possono creare delle compressioni a livello del canale inguinale, del canale calcaneare, dell’orifizio della membrana interossea, dell’anello del soleo e dell’arcata dei muscoli flessori del primo dito. L’analisi podologica integra utilmente l’esame clinico tanto sul piano statico che su quello dinamico e indica le anomalie che possono compromettere significativamente l’evoluzione di una IVC funzionale, varicosa e non.
Per ridurre le conseguenze fisiopatologiche dell’insufficienza venosa cronica si deve agire migliorando la funzione delle valvole e nello stesso tempo l’attivita’ delle pompe muscolari. In uno consulto podologico, sono quattro gli aspetti da porre maggiormente in evidenza: il dolore, il deficit di marcia, le turbe trofiche, e le deformazioni.

Angiologia del piedeI primi due sono frequentemente l’unico indice di una malattia vascolare ma spesso si rischia di attribuire eventuali dolori esclusivamente a problemi di tipo ortopedico invece di ricercare possibili cause vascolari. E’ quindi necessario identificare la realtà evolutiva della malattia ma anche pregresse turbe ortopediche, neurologiche o di origine traumatica a carico del piede e della caviglia che possono essere ad essa correlate.
La situazione periferica del piede e le sue costrizioni meccaniche lo rendono particolarmente vulnerabile a turbe di tipo trofico  la cui presenza è particolarmente temibile nei soggetti affetti da IVC.

L’ipertensione, il fumo di sigaretta, la stipsi non si sono rivelati fattori di rischio statisticamente significativi e correlabili all’IVC ma è significativo anche come sia ampiamente riconosciuto che alcune occupazioni, particolarmente quelle che obbligano ad un prolungato ortostatismo, si associno con maggiore prevalenza di varici anche se una tale correlazione è estremamente difficile da dimostrare sul piano statistico (Callam 1994, Hobson 1997). Si è esaminata l’incidenza di varici in soggetti occupati in varie professioni, particolarmente in lavoratori dell’industria. Una positiva associazione tra la stazione eretta e le varici è dimostrata da più autori (Wienert 1992, Lorenzi 1986).

Ma prima di entrare nel vivo del tema, mi fa obbligo iniziare col chiarire il concetto di plantare visto che in effetti il termine PLANTARE oggi non identifica proprio nulla se non qualcosa che viene messo all’interno della scarpa a contatto con il piede per …???.
Tale Premessa impone anche che si aggiunga che esistono, a livello internazionale, tantissime scuole di pensiero ortesico e tantissime tecniche costruttive ortesiche, ma non ne esiste una di per sé assoluta o “ricettabile” per tutti i pazienti raggruppabili in qualsivoglia categorie…
Ecco perché bisogna diffidare dei messaggi pubblicitari di aziende che reclamizzano quali “plantari flebologici” semplici solette che non si differenziano molto da quelle etichettate come “reumatiche” “ortopediche” , ecc,ecc.

Quali sono dunque le problematiche che più spesso ci troviamo ad affrontare come podologi quotidianamente nell’impostare un corretto trattamento ortesico di fronte a pazienti flebopatici?

PRINCIPI  GENERALI DEL TRATTAMENTO ORTESICO

Il trattamento ORTESICO, mediante l’uso d’ortesi plantari, delle patologie legate al sistema vascolare interessanti piede e caviglia sia in fase cronica, sia nel recupero post-operatorio, sia ancora nei tempi successivi, può essere utile a consolidare i risultati dell’intervento chirurgico e, prevenire eventuali recidive nel tempo, ottimizzandone la biomeccanica podalica e di conseguenza, la emodinamica vascolare .
In generale Le ortesi si dividono in Correttive se utilizzate per modificare turbe statiche o dinamiche correggibili, Compensative se intervengono su una alterazione strutturata, Funzionali per limitare o controllare un movimento articolare, Antalgiche per alleviare stati dolorosi, e possono essere Pre-operatorie o Post-operatorie se utilizzate come strumento interlocutorio od integrato, temporaneo o definitivo, al trattamento chirurgico.

Avagnina-Plantari Ovviamente, nel trattare le le patologie vascolari di piede e caviglia con ortesi plantari, non bisognerebbe valutare il segmento colpito come unità singola. Per rendere l’intervento efficace, è fondamentale tenere presente tutto il piede ed in particolare tutta la cinetica e la emodinamica dell’arto inferiore. L’avampiede va considerato in relazione alla meccanica del retropiede, il piede stesso in relazione a tutto l’arto inferiore e ciascun arto in relazione al controlaterale.

 

La prescrizione di un’ortesi plantare richiede dunque  una comprensione chiara della funzionalità emodinamica del piede ed alcuni concetti di base di biomeccanica e posturologia integrate.

CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE
1° fattore è la superficie di appoggio.
Dal punto di vista biomeccanico l’ortesi funziona attraverso la modifica degli assetti statici e dinamici del piede agendo sul rapporto PRESSIONE = FORZA / SUPERFICIE nell’interazione suolo / piede e/o sulla ritaratura dei tempi di lavoro delle singole fasi del gait.

2° fattore fondamentale è il tempo di lavoro.
Una pressione subcritica applicata nel tempo crea un stress sui tessuti che diminuisce la loro resistenza. Quindi non solo una pressione acuta  istantanea può creare una podalgia, ma anche una più debole ma applicata per un determinato periodo di tempo.

Ciò significa che un integrale pressione-tempo può ben evidenziare il lavoro complessivo  svolto su una determinata area di appoggio. Tale integrale non è valutabile attraverso una visita clinica. Per evidenziarlo è necessario eseguire un esame computerizzato del passo dove tale valore viene calcolato algebricamente con un apposito software.

L’ortesi plantare deve essere in grado di:

  • 1) Aumentare la superficie di appoggio plantare per ripartire il carico e ridistribuire le forze.
  • 2) Ridurre la forza istantanea applicata e il tempo in cui la Forza viene applicata
  • 3) Controllare l’assetto dinamico di retropiede ed avampiede

CONCLUSIONI
L’ortesi plantare nel trattamento delle lesioni vascolari ha un ruolo da non sottovalutare.
Le sue indicazioni riguardano tutte le forme meccaniche in cui l’ortesi è in grado di risolvere correggendo o compensando la patologia in atto e, allo stesso tempo, soddisfare le esigenze di calzata del paziente. Inoltre non va dimenticato il suo ruolo post-chirurgico nel prevenire recidive nelle forme dinamiche.

Avagnina-PlantariIl successo del trattamento ortesico necessità innanzi tutto di un accurato esame clinico e strumentale. Quest’ultimo non deve più prendere in considerazione solo la fase statica dell’ortostatismo (podoscopio) ma deve valutare accuratamente tutti gli eventi della fase dinamica
La conoscenza delle leggi della fisica, della biomeccanica del piede e della deambulazione, nonchè le proprietà dei molteplici materiale a disposizione per la realizzazione di ortesi plantari permetterà al podologo di aiutare il chirurgo vascolare a risolvere con maggior frequenza le  patologie vascolari di piede e caviglia con mezzi non invasivi.

Studio CLINICO PODOLOGICO
Sono stati esclusi dallo studio, pazienti con segni e sintomi di IVC di grado 5-6, secondo classificazione CEAP, cioè pazienti con ulcera venosa in atto, o ulcera già cicatrizzata; donne in gravidanza; pazienti con piede e cavigli edematosa, soprattutto alla sera, che rientra spontaneamente sollevando gli arti a riposo, in assenza di teleangiectasie malleolari o varicosità al piede, alla caviglia o alla gamba, per i quali si possa assumere che i segni e sintomi di insufficienza venosa siano transitori, legati a cause esterne temporanee.
Abbiamo esaminato una popolazione di 78 pazienti (59 femmine e 19 maschi) di età compresa fra i 45 e i 60 anni, con attività lavorative e stile di vita comparabili, BMI (rapporto peso/altezza) simile.

L’anamnesi ha confermato la familiarità con la malattia in assenza di altre patologie correlate come diabete, o tromboflebiti, nessuno dei pazienti aveva subito precedenti interventi chirurgici a carico degli arti inferiori.
Al fine di una valutazione obiettiva è stato reclutato uno gruppo di controllo costituito da  27 volontari sani così composto: 19 femmine e 8 maschi con caratteristiche comparabili al gruppo affetto da IVC. Nel corso dello studio abbiamo avuto una percentuale del 17,9% di drop-outs per motivazioni diverse per cui la popolazione finale con IVC esaminata è stata di 64 pazienti.
“L’esame podoscopico ha evidenziato una significativa ricorrenza di piede cavo o piatto nei pazienti con IVC rispetto al gruppo di controllo

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